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APELLIDOS:
Last Name:

NOMBRE(s):
Given Name:

FECHA DE NACIMIENTO: DIA______MES_________________AÑO_________
Date of Birth:  Day _____Month_____________ __Year

NACIONALIDAD:_______________________________ PASAPORTE Nº:____________
Nationality:_________________________________________ Passport Nº:

PAIS DONDE FUE EXPEDIDO:
Issuing Country:
FECHA DE EXPIRACION (DIA, MES, AÑO):
Expiration Date (Day, Month, Year):
TIPO DE PASAPORTE: DIPLOMATICO_____ OFICIAL_____ REGULAR_____
Passport: ___________Diplomat _________ Official______ Regular

TIPO DE VISA OTORGADA POR LOS ESTADOS UNIDOS:

DOMICILIO ACTUAL: ________________________________ TELEFONO Nº__________
Home Address:___________________________________________ Phone Nº
PROPOSITO DEL VIAJE A BOLIVIA:
Purpose of your trip to BOLIVIA:
VIAJES PREVIOS A BOLIVIA: AÑO_________ TIEMPO DE PERMANENCIA ________________
Previous Trips to BOLIVIA: ___Year__________ Time of permanence
NOMBRE Y DIRECCION DE LA PERSONA O EMPRESA QUE CONTACTARA EN BOLIVIA:
Name and address of the person or company to be contacted in BOLIVIA:

FECHA(DIA, MES, AÑO):
Date:(Day, Month, Year):

FIRMA: _________________________________
Signature:

DECLARO QUE TODA LA INFORMACION CONTENIDA EN ESTA ES VERIDICA Y COMPLETA.
I hereby declare that this information is true and accurate.
OBSERVACIONES______________________________________________________________________________

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